颊癌

流行病学：颊癌在口腔癌中为常见癌肿之一，一组资料报道1751例口腔癌的统计中，颊癌有365例，占20.85%。另一组资料报道，颊癌的发病年龄高峰在50岁组，占33.65%，其次为40岁及60岁组，分别占25.7%和23.83%。发病年龄比西方国家要小10～20岁。颊癌患者亦以男性为多，但随着时间的推移，有女性上升，男女比值减小的趋势。据统计：70年代男∶女为1.95∶1；80年代后缩小至1.64∶1。颊黏膜癌也是常见的口腔癌之一，居第2或第3位，国外报道居口腔癌的第5位。病理分类多为中等分化程度的鳞癌。颊黏膜下腺体丰富，因此颊黏膜癌中的腺源性上皮癌所占比例比舌癌高，腺癌可占颊部恶性肿瘤的19%。此外疣状癌也较常见于颊部。颊癌的发病部位以后颊部磨牙区最为常见。颊癌的发病率男性高于女性，男女之比约为2∶1。在我国西南地区，据华西医科大学口腔颌面外科的统计，颊癌仅次于舌癌，占口腔癌总数的30.22%(690/2283)。在北方，据北京医科大学口腔颌面外科的资料，则颊癌仅居口腔癌中的第5位。在世界上，颊癌的构成比亦因地区不同而有较大差异。在南亚地区，特别是南印度，颊癌在口腔癌中可高达50%。相反，在欧美地区，颊癌在全部口腔癌中仅居第6～8位。从上述资料可见颊癌的患病构成也因地区差异而有所不同。

病因：颊癌的致病因素主要与嗜好习惯有关，在有咀嚼烟叶、槟榔，特别是还附加刺激性添加剂如石灰等习惯的地域，常常也是颊癌病例的高发区域。此外残根、不良修复体等刺激也是诱发颊癌的有关损伤因素。临床上，颊癌病员可有明显癌前病损或癌前状态存在，其中最常见的是白斑恶变；有人估计由白斑恶变者竟可达10%以上。有的病员也可查到有颊黏膜扁平苔藓的病史，其中在萎缩型或糜烂型扁平苔藓基础上恶变者，近年已屡见不鲜。

发病机制：长期吸烟、饮酒、嚼槟榔或戴着不合适的义齿等都会使口腔黏膜反复损伤、充血、增生，口腔黏膜细胞的反复损伤、增生，使细胞核的代谢逐渐增加，整个细胞增殖周期中的G₁期细胞不断进入S期(DNA合成期)，促使S期细胞数增加。经过几年、几十年(口腔组织损伤达到百万次，甚至更多)，最终出现DNA含量异常增高，产生染色体异常、细胞多核，反复口腔组织损伤还使细胞质的成分丢失或严重抑制细胞质的生长，细胞质无法生长成熟，引起细胞幼稚，产生癌症。在分子水平上，这些损伤使组织细胞内DNA上的基因反复断裂、重组(重新组合之意)，导致基因突变，形成口腔癌症。因此，口腔癌高发于中年以上的男性尤其是吸烟者。

临床表现：颊癌可呈溃疡型或外生型，早期病变多表现为黏膜表面粗糙，但多因无痛而为患者所忽视。癌灶向深层浸润发展较快，向外可穿过颊肌及皮肤，引起颊部溃破，向上下发展可达龈颊沟，甚至累及牙龈和颌骨，如向后发展可累及软腭及翼下颌韧带，导致张口困难。

    按照临床生物学行为及原发部位可将颊黏膜人为地划分成前中后份3个区；也可分为前后2个区。一般发生在后区者恶性程度最高，向后、向外、向深部侵犯最剧烈且易发生颈淋巴结转移；发生在前区者易早期发现，生物学行为较好，发生转移机会也较少。

    晚期的颊癌可以越过龈颊沟，侵犯上下颌骨，并向软硬腭、口底、口角等处蔓延；甚至向外浸润穿越皮肤，在面颊部即可见肿瘤外露(图1)。

    疣状癌在颊癌中是一种特殊类型，它分化程度佳，生物学行为较好，多位于颊黏膜前中份，呈乳头状或疣状突起，基底部浸润程度甚轻，一般不影响病员的张口度(图2)；也少见淋巴结转移。

    颊癌的淋巴结转移以颌下淋巴结最多，一组资料报道214例的统计，颌下淋巴结转移阳性率(经病理证实)达52.38%；其次为颈深上淋巴结转移。总的颈淋巴结转移率近40%。有时可流向耳前及腮腺浅淋巴结内。应当注意的还有与颊部紧邻的颌上淋巴结和颊淋巴结，它们也可发生转移或直接受侵犯。这与病灶的部位有关，如病灶偏后者多先转移至颈深上淋巴结，病灶偏前者则可转移至颌下或颏下淋巴结。位于后颊部的颊癌可发生耳前、腮腺下极或腮腺内淋巴结转移。颊癌的淋巴结转移多为病灶同侧转移，病灶对侧淋巴结转移很少见。远处转移也很少见。

    颊癌的临床TNM分类分期如下：

    1.TNM临床分类

    Tx：原发肿瘤不能评估

    T0：原发灶隐匿

    Tis：原位癌

    T1：肿瘤最大直径≤2cm

    T2：肿瘤最大直径＞2cm，＜4cm

    T3：肿瘤最大直径＞4cm

    T4：肿瘤侵犯邻近组织：穿破骨密质，侵犯舌深部及舌外肌、上颌窦、皮肤

    NX：不能评估有无区域性淋巴结转移

    N0：无区域性淋巴结转移

    N1：同侧单个淋巴结转移，直径＞3cm，但＜6cm

    N2：N2a：同侧单个淋巴结转移，直径＞3cm，但＜6cm

    N2b：多个单侧淋巴结转移，其中最大直径＜6cm

    N2c：双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径＜6cm

    N3：转移淋巴结之最大直径＞6cm

    MX：不能评估有无远处转移

    M0：无远处转移

    M1：有远处转移

    2.pTNM病理分类

    pT，pN，pM分类与T，N，M分类相应一致。

    3.临床分期

    0期：Tis     N0      M0

    Ⅰ期：T1      N0      M0

    Ⅱ期：T2      N0      M0

    Ⅲ期：T3      N0      M0

    T1      N1      M0

    T2      N1      M0

    T3      N1      M0

    Ⅳ期：T4      N0N1    M0

    任何T   N2N3   M0

    任何T   任何N  M1

鉴别诊断：与舌癌不同的是颊癌中有相当一部分是由癌前病变(白斑、扁平苔藓)发展而来的，但红斑较少见于颊黏膜。

治疗：

    1.原发癌的处理  以手术为主的综合治疗。早期较表浅且系来自癌前病损的局限性T1病例也可考虑行冷冻治疗或放疗。

    颊癌治疗失败于原发癌复发者为主要原因。据国内研究经验，因局部复发导致病员死亡者占所有颊癌死亡者的83%。因此必须重视对颊癌原发灶手术处理的基本准则和强调其彻底性。

    (1)按照口腔癌手术切除安全缘必须在1cm以上的原则，对靠近口腔前部的颊黏膜癌是一个非常严峻的问题，因为颊部的总厚度在颊前份不过0.5～1cm。为此凡黏膜下已被肿瘤浸润的病例，手术时若不行洞穿性切除而妄图保留面部皮肤时，常可能是导致局部复发的重要因素之一，这一点应提请临床医师给以足够的重视。颊癌部位显露，早期癌肿范围及深度易于判断，切除深度应以颊肌为界即颊肌未明显受累者行包括颊肌在内的原发灶切除术。如颊肌已被波及，原则上应做颊部全层洞穿切除，周围安全边界原则上为上下龈颊沟未波及时可单纯颊部切除，若受累则常规做上下颌骨齿槽骨切除，后界达翼颌韧带外侧时应将该韧带区一并切除。特别应强调的是颧后区上颌结节区是颊癌扩散的薄弱区，也是术后复发最常见部位，作者曾对颊癌后上瘤体外3cm区进行病检发现灶性癌巢。因此手术时应将此作为重点切除区域。此外由于颊癌不少为癌前病变发展而来，因此原发灶相邻部若有白斑等癌前病变也应一并切除。

    (2)颊癌切除术后必须妥善消灭和修复创面，以免术后瘢痕挛缩导致医源性假性颞下颌关节强直。由于现代外科修复水平的提高，各种整复手术方法的多样化和进步，目前可应用各种皮瓣或肌皮瓣予以整复。除对极表浅小区域的黏膜缺损外，最好不采用游离皮片移植术。颊部切除后遗留的不同程度缺损的修复，有众多组织来源可供选择。对颊部洞穿缺损修复采用简单易行的两种方法，一是利用双皮岛或折叠式(口角缺损者)胸大肌肌皮瓣，其次是对前颊口角区洞穿缺损用胸大肌肌皮瓣修复口内创面，面部创面用联合根治术切口形成颈胸旋转瓣修复。

    (3)颊癌原发灶的手术甚不典型，须视病期、缺损大小而设计立即修复方案。

    2.转移癌的处理  由于颊癌的颈淋巴转移率较高，故主张行选择性颈清术。肩胛舌骨上淋巴清扫术也可用于选择性病例。行颈清扫术时切勿忽略颊及颌上淋巴结的清除。颊癌颈淋巴结转移率仅次于舌癌及口底癌，对中晚期颊癌无论颈淋巴结是否阳性均应行颊颌颈联合根治术，术中应避免原发灶与颌上淋巴结组的残留，宜将面前动静脉为轴心的前后各2cm的下颌骨外侧与皮下之间组织清除干净，以达到原发灶与颈部淋巴结的整体切除。

    3.放射治疗  早期颊癌可采用组织间照射与外照射的联合治疗，中、晚期颊癌浸润深度达皮肤，累及骨及颧后间隙等则常做术前外照射后，再进行手术。

    4.化学治疗  可采用术前诱导化疗和术后辅助化疗以提高治愈率，目前多采用术前诱导化疗。化疗方法包括全身静脉给药和局部颈动脉插管灌注，近年来采用的埋植式动脉泵插管化疗疗效更加可靠。

预后：因病例组合不同，文献报道的颊癌5年生存率差别较大。80年代，国内1组214例的随访结果，其3、5、10年生存率分别为66.73%、62.2%和51.52%。

    影响预后的因素，除肿瘤的分化程度、临床分期等组成外，目前较为重视的是肿瘤的厚度。这里指的是临床检查，并非病理检查。经双手触诊或CT检查可以大致给予确定。国内1组的调查结果指出：肿瘤厚度＜5mm时，5年生存率为78.5%；＞5mm时，其5年生存率即下降至54.4%，二者之间有显著差别。

预防：